Послеоперационные грыжи возникают в местах, где прокладываются доступы к внутренним органам, поэтому начнем мы с определения топографии или расположения послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
Итак, определимся с границами живота. Сверху живот ограничен условной горизонтальной линией, проходящей через основание мечевидного отростка (xiphoideus processus), латерально парными задними подмышечными линиями (linea axillaris), снизу также парными структурами подвздошными гребнями (crista iliaca), паховыми связками (ligamentum inguinale) с обеих сторон и верхним краем лобкового симфиза (symphysis pubis).
Две горизонтальные линии разделяют живот на 3 отдела. Первая линия это межреберная линия (linea bicostarum), она соединяет хрящи X рёбер. Вторая линия это межостная линия (linea bicostarum) , она соединяет верхние передние подвздошные ости противоположных сторон.
Отдел живота над межреберной линией называется надчревье (epigastrium), отдел между межреберной и межостной линиями это чрево или чревье (mesogastrium), отдел ниже межостной линии это подчревье (hypogastrium).
Но и это еще не всё! Две линии, идущие по наружным краям прямых мышц живота (linea pararectalis) разделяют каждый отдел на 3 области: эпигастрий на собственно эпигастральную (надчревную) область (в центре –regio epigastrica), и правую и левую подрёберные области (regio hypochondriaca dextra et regio hypochondriaca sinistra). Мезогастрий на пупочную область (в центре –regio umbilicalis), и правую и левую боковые, их еще называют латеральными (regio abdominis lateralis dextra et regio abdominis lateralis sinistra). Гипогастрий на лобковую область (в центре –regio pubica) и правую и левую паховые, иногда их называют повздошно-паховыми (regio inguinalis dextra et regio inguinalis sinistra). Получилось 9 областей или квартир в 3 этажном доме-животе.
Проблема послеоперационных грыж существовала всегда и не решена до сих пор, от 1 до 5 % лапаротомий заканчивается ими. У женщин данный вид грыж развивается чаще. Чаще послеоперационные грыжи будут у больных пожилого и старческого возраста, что связано с развитием дряблости и атрофии мышц и потерей эластичности фасциями и апоневрозами. Грыжевые ворота, как правило, образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот это плотная рубцовая ткань, а наружные покровы грыжи представлены рубцовой тканью, плотно сращенной с грыжевым мешком, кожей, подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. При этом типе грыж часто развиваются осложнения, и они часто рецидивируют.
Так какие же разрезы на передней брюшной стенке более физиологичны, спросите Вы? Опытным путем доказано, что продольный разрез дает достаточный доступ к любому органу брюшной полости, но рубец будет находиться под постоянным действием растягивающих сил, которые вызваны сокращением косых и поперечных мышц живота. Поперечный доступ предполагает возможность операции только на определенной области, но такой разрез после зашивания будет испытывать меньшее натяжение. Поэтому сейчас очень много появилось, появляется и будет появляться методик минидоступа и лапароскопически ассистированных методик. Это позволяет уменьшить разрез и разместить его в зоне оперативного вмешательства.
Различают следующие виды послеоперационных грыж:
- Малая - грыжа локализуется только в одной области живота и определяется пальпаторно.
- Средняя - занимает часть какой-либо области, выпячивая её определяется пальпаторно.
- Обширная - полностью занимает область живота, деформирует живот.
- Гигантская - занимает несколько областей и значительно деформирует живот.
Редкие грыжи живота. Что же такое полулунная линия? Спигелиева (полулунная) линия располагается по линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение. Эта линия имеет серповидную форму.
Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу над чревных сосудов и нервов (от 3 до 16 мм). Некоторые авторы описывают спигелиевы грыжи в месте перекрещивания полулунной (linea semilunaris) и полукружной (linea semicircularis) линий.
Полукружная линия - это нижняя граница задней стенки влагалища прямой мышцы живота расположена на 3-5 см ниже пупка. В этом месте ширина апоневрозов поперечной и косых мышц живота варьируется – у поперечной мышцы от 0,5 до 5 см, у внутренней косой – от 1 до 5 см, у наружной косой – от 1 до 6,5 см. То есть образуется слабое место ввиду совмещения без мышечных участков. Это и является анатомической предпосылкой для образования грыжи.
Этот вид грыж может располагаться как под кожей, так и под апоневрозом наружной косой мышцы живота, то есть интерстициально. Как правило, они небольшой величины. Содержимое этого вида грыж – это сальник, тонкая кишка, реже желчный пузырь. Эти грыжи трудны для диагностики, часто обнаруживается только при инструментальных методах исследования. Клинику ущемленной спигелиевой грыжи нужно дифференцировать с острым аппендицит и аднекситом.
