Этиология
Факторы риска делятся на устранимые и неустранимые.
Неустранимые ФР:
- возраст (старше 40 лет у М и 55 у Ж);
- мужской пол;
- наследственность (отягощенный семейный анамнез);
Устранимые:
- курение;
- дислипидемия;
- гиподинамия;
- избыточная масса тела, ожирение;
- эндокринные нарушения, СД;
- АГ;
- гомоцистеинемия;
- постменопаузный дефицит эстрогенов;
- нейрогенные нарушения (стресс);
СД и АГ - можно отнести к частично устранимым, при правильно подобранном лечении можно добиться компенсации нарушенных функций, соответственно, их роль в возникновени атеросклероза сведется к минимуму.
Поговорим отдельно про некоторые факторы.
1) Возраст
В молодом возрасте в стенке сосудов присутствуют легко утилизируемые ФЛ, хорошо деполимеризующиеся кислые мукополисахариды (гиалуроновая кислота), склеропротеины (коллаген).
Эти вещества принимают активное участие в обмене веществ → обеспечение сосудистой стенке эластичности и способность быстро реагировать на различные изменения.
С возрастом происходит уменьшение количества ФЛ, среди мукополисахаридов увеличивается количество хондроитинсульфатов (способствует утолщению сосудистой стенки). Коллаген становится плохо экстрагируемым. Повышается чувствительность эндотелия к механическим воздействиям. В интиме сосудов появляются мышечные клетки с расположением в них миофибрилл по периферии. В них накапливаются белковые соединения.
Так же дислипидемия чаще развивается с увеличением возраста.
Все перечисленные изменения сосудистой стенки и липидного спектра являются предрасполагающими к развитию атеросклероза, но не главными факторами этиологии.
2) Наследственность.
Оказывает влияние в результате генетически обусловленных изменений ферментных систем.
Также наследственная природа этого заболевания может подтверждаться существованием эссенциальной семейной гиперхолестеринемией (семейный ксантоматоз), при котором генетически обусловленный дефект ферментных систем, ответственных за обмен ХС.
3) Курение.
Среди устранимых факторов никотинозависимость стоит на первом месте.
4) Гиподинамия.
Дефицит физической активности → изменение обмена веществ (особенно метаболизм липидов).
5) Избыточная масса тела и ожирение.
Существует знаменитое положение: атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза.
При ожирение повышается уровень ТАГ и другие изменения липидного спектра, которые способствуют развитию атеросклероза.
6) Эндокринные нарушения.
Например, при СД атеросклероз прогрессирует более интенсивно (недостаточность инсулина приводит к усилению синтеза эндогенного ХС);
Также гипофункция щитовидной железы (тиреоидные гормоны повышают активность липолиза). При дефиците этих гормонов - торможение липолиза → развитие дислипидемии.
7) Нейрогенные нарушения (стресс).
В настоящее время атеросклероз рассматривается в ряду болезней цивилизации (т.е. связанных с возрастанием темпа жизни); Многочисленные исследования подтверждают роль коркового невроза в возникновении и развитии атеросклеротического процесса.
Один из механизмов, за счёт которых нейрогенные нарушения оказывают влияние на состояние сосудистой стенки, это нарушение трофики стенки сосуда в результате длительного нейрогенного спазма vasa vasorum (мелкие сосуды, кровоснабжающие стенку сосуда).
И этот механизм может усиливаться при действии катехоламинов (что как раз в стрессовых ситуациях и происходит).
Остальные ФР (АГ, дислипидемия, постменопаузный дефицит эстрогенов) - играют непосредственную роль в патогенезе.
Патогенез
Обусловлен сочетанием двух процессов:
- альтерацией (повреждение) сосудистой стенки и последующее длительное воспаление;
- дислипидемией;
Альтерация может быть результатом воздействия:
- АГ (в местах бифуркации стенка артерий испытывает хронически повышенное давление → десквамация эндотелия);
- курение (способствует спазму сосудов, агрегации тромбоцитов, усиленной выработке цитокинов);
- инфекционные агенты (прямой цитопатический эффект, также усиливает агрегацию тромбоцитов и инициирует иммунный ответ → повреждение эндотелия);
- гомоцистеинемия (способствует избыточному образованию радикалов кислорода, что тоже повреждает стенку сосудов; ещё гомоцистеин усиливает окисление ЛПНП и пролиферацию ГМК); В утилизации гомоцистеина участвуют витамины В6, В12 и фолиевая кислота.
Повреждение эндотелия-как пусковой фактор.
Дислипидемия - характеризуется повышением общего ХС, ЛПНП, ЛПОНП, снижением ЛПВП.
Но помним, что ЛП проявляют свойства атерогенности/антиатерогенности при изменении их нормального уровня в крови и, самое важное, на фоне альтерации и воспаления в стенке сосуда.
Также отметим, что транспорт ХС в сосудистую стенку и фагоцитоз его избытков макрофагами (МФ) - это нормальный процесс. Но в норме МФ захватывают ограниченное количество ХС и затем покидают стенку сосуда. При атеросклерозе ЛПНП перекисному окислению, превращаясь в модифицированные, которые способны накапливаться в МФ → с образованием пенистых клеток → затем они разрушаются → выходящие из них липидно-белковые массы накапливаются в субэндотелиальном слое артерии.
С другой стороны, активированные тромбоциты, МФ выделяют факторы, стимулирующие миграцию ГМК в интиму. Активированные МФ тоже выделяют цитокины, способствуют миграции Т-клеток и моноцитов в интиму, также стимулируют продукцию факторов роста, синтез АФК. ГМК начинают пролифелировать и вырабатывать коллаген, который составляет основу соединительнотканной капсулы бляшки.
Стадии:
1) Долипидная стадия.
Альтерация и воспаление, дислипидемия, видимых морфологических изменений ещё нет.
2) Липоидоз.
В интиме откладываются липидно-белковые массы, начинается склеротический процесс.
3) Липосклероз.
Формируется атеросклеротическая бляшка: продолжается накопление липидно-белковых масс с развитием параллельно соединительной ткани.
4) Атероматоз.
Бляшка уже представляет собой плотную соединительнотканную капсулу, заполненную детритом (продукт распада липидов и белков).
5) Атерокальциноз.
Отложение солей кальция в бляшке.
6) Атероматозная язва.
Оболочка бляшки становится тонкой, бляшка изъязвляется, её содержимое попадает в кровоток.
