Рассмотрим ступенчатую терапию бронхиальной астмы💊
▪️Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.
▪️У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.
▪️Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен ➡️ проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.
▪️Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.
▪️При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
▪️Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.
Ступень 1 (взрослые, подростки, дети от 5 до 12 лет):
▪️ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии (если их использование слишком часто - провести коррекцию тактики лечения БА);
Ступень 2:
Антилейкотриеновые препараты или кромоны:
▪️дети с двух лет – рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.
Ингаляционные стероиды:
▪️взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет; дети до 5 лет - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.
▪️начальная доза ингаляционных стероидов зависит от тяжести заболевания.
▪️у взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
▪️дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.
Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:
▪️в плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.
▪️ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.
Ступень 3:
Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:
▪️взрослые и подростки, дети в возрасте от 5 до 12 лет – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки.
▪️дети до 5 лет - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
▪️взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет – если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет.
▪️у взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.
▪️ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.
▪️при уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
Ступень 4 (взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет):
▪️если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты:
▪️повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА;
▪️добавление антилейкотриеновых препаратов;
▪️добавление теофиллина замедленного высвобождения;
▪️высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер;
▪️если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).
Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.
У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).
Ступень 5:
▪️максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП;
▪️минимально возможная доза пероральных стероидов;
▪️анти-lgE-терапия
▪️Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.
▪️У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.
▪️Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен ➡️ проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.
▪️Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.
▪️При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
▪️Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.
Ступень 1 (взрослые, подростки, дети от 5 до 12 лет):
▪️ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии (если их использование слишком часто - провести коррекцию тактики лечения БА);
Ступень 2:
Антилейкотриеновые препараты или кромоны:
▪️дети с двух лет – рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.
Ингаляционные стероиды:
▪️взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет; дети до 5 лет - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.
▪️начальная доза ингаляционных стероидов зависит от тяжести заболевания.
▪️у взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
▪️дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.
Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:
▪️в плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.
▪️ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.
Ступень 3:
Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:
▪️взрослые и подростки, дети в возрасте от 5 до 12 лет – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки.
▪️дети до 5 лет - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
▪️взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет – если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет.
▪️у взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.
▪️ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.
▪️при уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
Ступень 4 (взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет):
▪️если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты:
▪️повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА;
▪️добавление антилейкотриеновых препаратов;
▪️добавление теофиллина замедленного высвобождения;
▪️высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер;
▪️если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).
Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.
У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).
Ступень 5:
▪️максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП;
▪️минимально возможная доза пероральных стероидов;
▪️анти-lgE-терапия
