Альтернативные техники выполнения ЛХЭ в осложненных ситуациях.
Сегодня мы заканчиваем серию постов про лапароскопическую холецистэктомию. Думаем, мы затронули самые важные аспекты этого оперативного вмешательства и, попав в операционную, Вы сможете разобраться в ходе и некоторых деталях холецистэктомии.
Острое, хроническое или рецидивирующее воспаление желчного пузыря, наличие камней в желчных протоках, синдром Мириззи или портальная гипертензия могут сильно изменить местную анатомию, а осуществление "Критического взгляда на безопасность" сделать затрудненным или вовсе невозможным.
Как же поступать, оказавшись в таких ситуациях? Следующие техники помогут хирургу в этом!
1. Удаление желчного пузыря от дна. Этот метод применяется, когда первоначальная диссекция не позволяет очертить структуры треугольника Кало.
То есть, операция начинается с мобилизации пузыря от дна. Желчный пузырь полностью выделяют из печеночного ложе и тянут его латерально, чтобы увидеть структуры треугольника Кало.
Здесь есть несколько лайфхаков. Воронка рассеченного желчного пузыря указывает на соединение его протока с общим желчным протоком.
Также борозда Рувьера должна служить лимитом диссекции при холецистэктомии от дна. Увидели борозду? Остановитесь и разберитесь в анатомии.
После этого находят пузырную артерию, лигируют её, далее перевязывают пузырный проток на безопасном расстоянии от общего желчного протока.
Удалив пузырь, целесообразно промыть физ.раствором дистальный остаток протока, чтобы вымыть оставшиеся камни. Культя дважды перевязывается эндолупом и устанавливается подпечёночный дренаж. (Рис.8-1.a-i)
2. Субтотальная холецистэктомия.
Впервые СХЭ с диатермокоагуляцией слизистой оставленной стенки желчного пузыря описал и внедрил в практику B.O.C. Pribram в 1928– 1932 гг. Изначально автор применял способ для профилактики инфекционных осложнений при деструктивном холецистите [4]. Позже мукоклазию стали выполнять для профилактики холемического кровотечения из ложа желчного пузыря.
Сейчас же это вмешательство показано при камнях в кармане Гартмана, сильно сокращённом желчном пузыре или синдроме Мирицци, а также в ситуациях, когда треугольник Кало либо полностью облитерирован, либо его опасно рассекать.
Субтотальная холецистэктомия — это мера профилактики интра- и послеоперационного кровотечения из ложа желчного пузыря. Для этого задняя стенка пузыря сохраняется.
Культю желчного пузыря либо зашивают, либо только отверстие пузырного протока закрывается изнутри.
Основными противопоказаниями к выполнению субтотальной ЛХЭ являются гангренозные изменения оставляемой части желчного пузыря и невозможность проведения ЭПСТ при развитии желчеистечения в послеоперационном периоде. (Рис. 8.2 a-i).