ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Флегмона кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов.

Клиническая классификация. Классификация гнойных заболеваний кисти:

Гнойные заболевания пальцев/панариции:

кожный панариций;
подкожный панариций;
сухожильный панариций/гнойный тендовагинит;
суставной панариций;
костный панариций;
паронихия;
под ногтевой панариций;
пандактилит;
фурункул/карбункул/тыла пальца.

Гнойные заболевания кисти:

межмышечная флегмона тенара;
межмышечная флегмона гипотенара;
комиссуральная флегмона /мозольный абсцесс, намин;
флегмона срединного ладонного пространства /над - и подсухожильная, над – иподапоневротическая; • перекрёстная /U-образная/ флегмона;
подкожная/надапоневротическая/флегмона тыла кисти;
подапоневротическая флегмона тыла кисти;
фурункул/карбункул/тыла кисти.

Классификация флегмон кисти(по Л.Г.Фишману):

кожный абсцесс (“намин”);
мозольный абсцесс;
надапоневротическая флегмона ладони;
межпальцевая флегмона;
подапоневротическая флегмона ладони;
флегмона срединного ладонного пространства;
флегмона пространства мышц возвышения I пальца;
флегмона пространства мышц возвышенияV пальца;
подкожная флегмона тыла кисти;
подапоневротическая флегмона тыла кисти.

В зависимости от пути проникновения инфекции:

поверхностные флегмоны (при непосредственном повреждении кисти);
глубокие флегмоны (распространении инфекции с пальцев). По стадии воспаления:
начальная (серозно-инфильтративная);
гнойная (гнойно-некротическая). Пути распространения инфекции при ранах тыльной поверхности кисти:
тыльная подкожная клетчатка предплечья;
параартикулярные ткани и подкожная клетчатка основной фаланги;
тыльное подапоневротическое пространство;
распространение в глубину на пястные кости с развитием остеомиелита;
через канал червеобразных мышц в срединное ладонное пространство;
через сустав на ладонь в срединное ладонное пространство;
путем разрушения стенки сухожильного влагалища сгибателя пальцев.

Показания для госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:

суставной панариций;
костный панариций;
пандактилит;
флегмона кисти.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

сбор жалоб и анамнеза заболевания;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови (глюкоза);
посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

микрореакция на сифилис (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
рентгенография в двух проекциях (при сухожильном, костном панариции и пандактилите);
УЗИ кисти;
ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

общий анализ крови;
посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам;
анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
определение маркеров вирусного гепатита В методом ИФА;
определение маркеров вирусного гепатита С методом ИФА.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

кровь на стерильность при подозрении на сепсис;
определение группы крови;
определение резус фактора крови;
рентгенография в двух проекциях (при сухожильном, костном панариции и пандактилите);
ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии. Жалобы

Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.
Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.

Физикальное обследование

Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.
Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
• лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования:
Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.

Показания для консультации специалистов:

консультация травматолога - при наличии деструкции костной ткани;
консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета;
консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Цели лечения:

очищение гнойной раны;
заживление без образования грубого рубца;
профилактика осложнений.

Тактика лечения:

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.
Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры
Антисептики наружного и местного применения: повидон-йод 1% ,

водорода пероксид раствор 3%; спирт этиловый, хлоргексидина биглюконат

Анальгетики
Трипсин + Химотрипсин лиофилизат.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:
Антисептики наружного и местного применения

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры
Антисептики наружного и местного применения
Препараты, активизирующий обмен веществ в тканях, улучшающий трофику и стимулирующий процесс регенерации
Физиолечение: электрофорез трипсина, химотрипсина; УВЧ терапия;
Рентгенотерапия;
Гипербарическая оксигенотерапия.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях.

Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).
Показания к операции: операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

При кожном панариции: иссекают отслоившийся эпидермис, удаляют гной, накладывают повязку с антисептиком;
Если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.
При паронихии: рассекают околоногтевой валик. В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.
При под ногтевом панариции: иссекают ногтевую пластинку в виде клина, полностью удаляют ее при значительной отслойке.Регенерация ногтя наступает через 2-4 месяца.
При подкожном панариции: выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги, удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи для обеспечения вскрытия большего числа клетчаточных ячеек. Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.
При сухожильном панариции: на средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге.

Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца. При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье. Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика. Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия. При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях.

Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции: производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности. Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию. Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.
При костном панариции: производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойнонекротическую полость. В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости. Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.
При пандактилите: необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.
При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие): вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей. Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.
При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства: Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.
При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства: Вскрывают подобными разрезами. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.
При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера: Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.
При комиссуральной флегмоне: вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке.
При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза. Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве. Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок. После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Профилактические мероприятия

Неспецифическая профилактика:

соблюдение правил личной гигиены;
профилактика травматизма;
полноценное питание.

Дальнейшее ведение

Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

очищение раны от гнойного отделяемого;
появление грануляционнойткани;
восстановление целостности кожних покровов;
отсутствие осложнений.