Этиология
Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются:- пневмококки (30–40 %);
- микоплазма (до 20 %);
- вирусы (10 %).
В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают:
- синегнойная палочка;
- протей;
- легионелла;
- аспергилла;
- микоплазма;
- пневмоциста.
При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают:
- ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами.
Патогенез
Заболевание возникает в условиях суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и снижением иммунитета — с другой.В легочную ткань микроорганизмы проникают одним из четырех путей:
- вдыханием с воздухом;
- аспирацией из рото — или носоглотки;
- гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции;
- лимфогенным (из соседних органов) при ранении грудной клетки.
Наиболее типичным является ингаляционный путь инфицирования.
Определенную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты, нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.
Ключевое значение в патогенезе пневмонии - прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов (особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса), затем размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия, нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции цитокинов, они способствуют направленному движению макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления приводит к экссудативному воспалению внутри альвеол и бронхиол..
Предрасполагающие факторы (для внебольничной пневмонии): курение, стресс, переохлаждение, физическое утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с работающим кондиционером, нарушение сознания любой этиологии, эпилепсия при частых припадках, искусственной вентиляции легких, алкогольное опьянение, иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные), они подавляют местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению бронхиол и альвеол.
Классификация пневмоний (Европейское респираторное общество, 1995 г.) выделяют пневмонии:
1) внебольничные (первичные);
2) внутрибольничные (нозокомиальные), возникающие через 48–72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний;
3) у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета;
4) атипичные.
По степени тяжести выделяют:
- легкого течения;
- средней тяжести;
- тяжелого течения;
- крайне тяжелого течения.
По длительности выделяют типичное (до 4 недель), затяжное (более 4–6 недель) течение.
Нозокомиальные (больничные) пневмонии характеризуются следующими особенностями:
- возникают через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации;
- смертность от госпитальных пневмоний составляет примерно 20%;
- основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.
Клиника пневмонии складывается из приведенных ниже синдромов:
1) синдрома острой фазы воспаления (озноб, высокая температура, румянец, выявление возбудителя в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево);
2) интоксикационного синдрома (общая слабость, головные боли, снижение аппетита);
3) синдрома очагового уплотнения легочной ткани:
- одышка, за счет отека стромы легкого;
- колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры;
- кашель — вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает «ржавый» характер за счет примеси эритроцитов;
- отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
- усиление голосового дрожания;
- притупление перкуторного звука;
- бронхиальное дыхание над зоной поражения;
- усиление бронхофонии;
- рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.
Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: долевой (крупозной) и очаговой.
Для крупозной характерны внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39–40 °C, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. Боль при развитии пневмонии в нижних долях легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры иррадиирует в брюшную полость, симулируя картину острого живота. У многих больных развивается возбуждение, но возможны заторможенность и бред.
Клиника очаговой пневмонии характеризуется постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
При осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. Положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. При пальпации в зоне поражения — болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления — притупление перкуторного тона. Аускультативно — сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2—3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание.
Диагностика пневмоний:
Обязательные исследования:- сбор общеклинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных);
- ОАК;
- БХ крови с определением общего белка, белковых фракций и показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена);
- общий анализ мокроты;
- микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму;
- бактериологическое исследование (посев мокроты);
- анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
- анализ кала на яйца гельминтов;
- ЭКГ;
- рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования:
- микроскопия мазков мокроты (определение палочек Коха);
- цитологическое исследование мокроты (атипические клетки);
- определение состояния иммунитета по анализам крови (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, иммуноглобулины);
- обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии;
- КТ.
Осложнения (легочные и внелегочные):
«Легочные» осложнения:
- парапневмонический плеврит;
- эмпиема плевры;
- абсцесс и гангрена лёгкого;
- острая дыхательная недостаточность;
- респираторный дистресс-синдром.
- «Внелегочные» осложнения:
- септический шок;
- полиорганная недостаточность;
- менингит;
- миокардит;
- ДВС-синдром.
Лечение
Внебольничная пневмония легкого течения - начинают с этиотропных препаратов первого ряда:
- макролиды: эритромицин — 400–500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин — 500 мг каждые 12 ч (курс — 7 суток);
- азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) — начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс — 5 суток).
Альтернативные средства:
- цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим-аксетил или цефуроксим содиум — 500 мг внутрь каждые 12 ч (курс — 7 суток);
- 375–625 мг + клавулановая кислота 1,2 г: внутрь каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);
- тетрациклины: доксициклин или миноциклин — 200 мг в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 ч (курс — 7 суток).
Внебольничная пневмония средней тяжести
Препараты первого ряда:
- цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим — от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс — 7—10 суток);
- макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс — 7—10 суток);
- при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин — 500 000—1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс — 7—10 суток).
Альтернативные средства:
- цефалоспорины 3-го поколения + макролиды + цефотаксим (клафоран) — 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 7—10 суток);
- ампициллин — 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);
- фторхинолоны: пефлоксацин (перти) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч или левофлоксацин (левакин) 500 мг внутривенно каждые 24 ч (курс — 7—10 суток);
Внебольничная пневмония тяжелого течения (госпитализация и интенсивная терапия)
Препараты первого ряда:
- цефалоспорины 3-го поколения + макролиды
- цефтриаксон (цетраксон, лонгацеф, роцефин) — 2,0–4,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10–14 суток).
Альтернативные средства:
- фторхинолоны + макролиды — ципрофлоксацин (цифлоцин, ципролет, ципробай, ципроксин) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч + рокситромицин — 150 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10 суток);
- карбапенемы + макролиды — имипенем с циластатином натрия (тиенам) — 500 мг внутривенно каждые 6 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 8 ч (курс — 10 суток).
Лечение внутрибольничных пневмоний
Пневмония далеко не всегда становится показанием к стационарному лечению. К ее лечению требуется дифференцированный подход. Возможно амбулаторное ведение таких больных или госпитализация.
Критерии амбулаторного ведения внебольничных пневмоний:
- ЧСС — менее 125 в минуту;
- ЧДД — менее 30 в минуту;
- АД , систолическое — более 90 мм рт. ст.;
- температура тела — менее 40 °C.
Режим в период лихорадки и интоксикации постельный.
Диета: стол № 10, впоследствии — № 15.
Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7—10 суток, при микоплазменной — 10–14 суток, при легионеллезной — 14–21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3–5 суток после нормализации температуры тела.
