Многие специалисты советуют начинать не с печени. Минимальный багаж навыков для хирурга — это уверенное выполнение резекций желудка и выполнение лимфодиссекции во всех анатомических зонах.
Что дальше? Стоит разобраться с анатомией печени. Но я не про ту, которую мы учили в университете. Я имею в виду функциональную хирургию печени. Здесь я советую только одну книгу.
M. Ryu, A. Cho «New Liver Anatomy». Безумно сложная книга, но разобравшись в ней, вам можно давать черный пояс в хирургии печени.
Кстати, эту книгу нереально найти в просторах интернета, но тяжелейшим трудом я смог добыть её. Если выполните одно условие, то скину её сюда. Но об этом в конце.
Следующий шаг — научиться читать радиологическое изображение каждого пациента. Здесь я советую найти ментора — хорошего радиолога, который согласится сидеть с Вами и отвечать на все вопросы. Также в YouTube много информации на тему КТ и МРТ изображений печени.
После этого уже нужно идти в операционную и начинать оперировать печень. Но не стоит сломя голову бежать и делать Клацкин IIIb.
В исследовании, инициированным Lee было опрошено 135 экспертов, которые считают, что начинать нужно с атипичным периферийных резекций, далее делать левую латеральную секционэктомию, затем левостороннюю гепатэктомию без каудальной резекции все повышая и повышая уровень сложности. Последние операции, которые нужно выполнять — это трисекционэктомии. В этом случае убирается 75% печени.
Начинающему хирургу советуют не брать в качестве первых операций пациентов с циррозом печени.
Какой доступ выбрать?
Как Вы понимаете, их огромное множество, но всё же большинство хирургов сходятся во мнении, что начинать нужно точно с доступа Mercedes.
Далее нужно научиться разбираться в УЗИ печени. Инстраоперационное УЗИ печени — это такая же необходимость в гепатохирургии, как и усыпить пациента. Тут Вам в помощь для базы — лекции профессора Изранова по УЗИ печени.
Итак, мы уже подобрались к операционному столу и даже открыли живот пациента! Теперь нужно понять, как мобилизовать печень, как пересечь паренхиму и что такое маневр Прингла.
Самое важное, что нужно знать — на этом этапе стоит быть особенно внимательным и безопасным.
Сначала стоит пересекать круглую связку печени, затем серповидную и в конце одну из двух треугольных связок.
Печень мобилизуют непосредственно над нижней полой веной. А этим всё сказано — кровотечение оттуда остановить очень тяжело.
Основной показатель к НПВ — это расхождение листков брюшины связок и визуализация диафрагмальных вен.
Следующее, что обязательно нужно знать хирургу, начинающему оперировать печень — это Pringle маневр. То есть, пережатие гепатодуоденальной связки. Осуществляется для контроля кровотечения.
Но и здесь имеются правила. Непрерывно пережимать связку можно не более 1 часа (если печень здорова).
А если с перерывами (10 минут работа и 5 минут пауза от пережатия) — до 300 минут (если печень здоровая).
Также есть селективные маневры Pringle, когда пересекаются правые, либо левые воротные ножки, но начинающему хирургу лучше начинать со стандартного маневра Прингла.
Итак, мы наконец дошли до… пересечения паренхимы. Здесь имеется несколько «хитростей». После появления линии демаркации (линии, отделяющей здоровую печень от ишемизированной) транссекцию стоит начинать не строго по этой линии, а чуть зайдя в ишемизированную печень.
Это даст меньшее кровотечение при выполнении данного этапа.
Также стоит сразу запастись клипатором с мелкими клипсами, потому что мелкие вены нужно будет сразу клипировать. Именно клипировать, а не перевязывать, потому что при перевязке более высокая тракция и следовательно вероятность развития мелких кровотечений.
Главное не уходить сразу вглубь печени, это тоже вызовет кровотечения. Нужно двигаться по всей поверхности линии, снимая слой паренхимы за слоем.
Вот, что нужно знать молодому хирургу для этой специальности!
Опытные хирурги настоятельно рекомендуют не делать первые операции без более опытных коллег. Они все уверены, что это уберегает от ненужных ошибок.