Аппендикс отходит от основания слепой кишки в правом нижнем квадранте (ПНК) брюшной полости и может также принимать переднее, заднее, внутреннее или наружнее положения; также опускаться в малый таз.
Иннервация - верхнее брыжеечное сплетение.
И острый аппендицит - самая частая причина острого живота (у беременных в том числе); высокая частота перфорации и, соответственно, перитонита.
Этиология и патогенез.
Несколько теорий возникновения:
1) Механическая - теория застоя на фоне механической обструкции (каловые камни, опухоль, паразиты, гипертрофия лимфатических узлов. Обтурация ➡️ скопление слизи в просвете и чрезмерное размножение микроорганизмов ➡️ воспаление слизистого и подслизистого слоев, некрозу. (Тут 2 фамилии могут встречаться Рейндорф - говорил про паразитов, инородные тела и кал; Дьелофуа - нарушение оттока, перегиб);
Ещё накопление слизи давление содержимого ➡️ растяжение под действием газов, слизи, выпота ➡️ нарушение кровоснабжения ➡️ ишемия ➡️ некроз.
2) Инфекционная - активация кишечной микрофлоры, повышение вирулентности микроорганизмов - нарушение барьерной функции (Ашофф говорил про "первичный аффект");
3) Сосудистая - системные васкулиты. Здесь имеют значение воспаление и циркулирующие иммунные комплексы ➡️ осаждение в стенке сосуда, нарушение клеточного и гуморального ответа.
4) Эндокринная - в отростке много клеток APUD-системы, секретируют медиатор воспаления.
5) Нейро-рефлекторная - расстройство трофики вследствие патологических рефлексов.
6) Аллергическая теория - воспаление как местное проявление гиперчувствительности замедленного типа (Шамов, Русаков, Еланский - белковая пища ➡️ сенсибилизация ➡️ иммунный ответ);
Пути распространения - энтерогенный, гематогенный, лимфогенный.
Микрофлора чаще анаэробные неспорообразующие бактерии (бактероиды, анаэробные кокки);
❗ВАЖНО:❗ - у женщин дифференцировать с заболеваниями яичников; - у детей младенческого возраста единственными симптомами могут быть диарея и рвота (можно спутать с гастроэнтеритом); - у пожилых выражены общее недомогание, сухость слизистых, возрастная релаксация мышц передней брюшной стенки (!!!), нечетко выражены ключевые симптомы ➡️ стертая картина и возможность пропуска с развитием шока; - при сомнительных случаях - КТ (для предотвращения неуместной операции); - лапароскопия - самый точный диагностический и лечебный метод;
Диагностика.
Существует шкала Альварадо (MASS) - способствует более точной диагностике:
- повышение температуры (1 балл); - лейкоцитоз - обычно больше 10 (2 балла); - тошнота/рвота (1 балл); - анорексия (1 балл); - болезненность при пальпации в ПНК (2 балла); - блуждающая боль в правой подвздошной области (1 балл);
MASS более 7 баллов указывает на аппендицит без дальнейших инструментальных исследований.
Из анамнеза: - классический признак - нечетко локализованная боль в околопупочной области + анорексия, тошнота, рвота;
При физикальном обследовании:
- лихорадка; - болезненность при пальпации, особенно точка Мак-Бурнея (граница между нижней и средней третями линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок); - мышечный дефанс; ◾ симптом Ровзинга (одной рукой надавливаем на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области, передавливая сигмовидную кишку, а другой - толчкообразные надавливания в ПНК); Механизм: перераспределение газа в толстой кишке ➡️ перерастяжение слепой кишки ➡️ раздражение нервных окончаний; ◾ симптом Ситковского - пациент поворачивается на левый бок ➡️ усиление болей в правой подвздошной области (смещение петель кишечника и натяжение брыжейки); ◾ симптом Бартомье-Михельсона - при пальпации правого подвздошного области усиление болей при положении пациента на левом боку (смещение кишечника и сальника; также большая доступность для пальпации слепой кишки и отростка); ◾ симптом Образцова - пальпация правой подвздошной области при приподнятой правой ноге (сдавление воспаленного органа между пальцами врача и напряжённой подвздошно-коленной мышцы); ◾ симптом Воскресенского (скольжение) - левой рукой хирург натягивает рубашку пациента, а правой - осуществляет скольжение от эпигастральной области к правой подвздошной области (не отпуская руку в конце); ◾ симптом Щеткина-Блюмберга - медленно надавливаем на ПНК и резко убираем руку ("гемодинамический удар" - после отпускания кровь резко устремляется в капилляры ➡️ резкая боль);
Лабораторно-инструментальные методы: - ОАК (признаки воспаления); - УЗИ (утолжение стенки отростка, или опухолевовидное образование или абсцесс); - КТ; - диагностическая лапароскопия;
Дифференциальная диагностика:
- мезаденит, меккелев дивертикулит, б. Крона, эмболия брыжеечных сосудов и правосторонний дивертикулит ободочной кишки;
В нетипичных случаях нужно исключить:
- болезни органов брюшной полости: холецистит, гастроэнтерит, панкреатит, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, обструкция кишечника, дивертикулит;
- гинекологические причины: сальпингит, внематочная беременность, дегенеративные изменения миомы, овулярный синдром, воспалительные заболевания органов малого таза;
- внебрюшинные причины: иррадиация боли при повреждении нервных корешков (опоясывающий герпес, дегенеративные и злокачественные заболевания с поражением корешков СМ); иррадиация боли при правосторонней нижнедолевой пневмонии; иррадиация боли при перекруте правого яичка;
Лечение.
ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ. Аппендэктомия + антибиотикотерапия с профилактической целью (цефокситин/ампициллин+сульбактам/цефазолин в комбинации метронидазолом/амоксиклав).