ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
✅Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.
✅Флегмона кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов.
🔹поверхностные флегмоны (при непосредственном повреждении кисти);
🔹глубокие флегмоны (распространении инфекции с пальцев). По стадии воспаления:
🔹 начальная (серозно-инфильтративная);
🔹гнойная (гнойно-некротическая). Пути распространения инфекции при ранах тыльной поверхности кисти:
🔹 тыльная подкожная клетчатка предплечья;
🔹параартикулярные ткани и подкожная клетчатка основной фаланги; 🔹тыльное подапоневротическое пространство;
🔹распространение в глубину на пястные кости с развитием остеомиелита;
🔹через канал червеобразных мышц в срединное ладонное пространство;
🔹через сустав на ладонь в срединное ладонное пространство;
🔹 путем разрушения стенки сухожильного влагалища сгибателя пальцев.
👉Показания для госпитализации.
✔Показания для экстренной госпитализации:
🔹суставной панариций;
🔹 костный панариций;
🔹 пандактилит;
🔹флегмона кисти.
✔Показания для плановой госпитализации: не проводится.
✅Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:
🔹сбор жалоб и анамнеза заболевания;
🔹физикальное обследование;
🔹общий анализ крови;
🔹 биохимический анализ крови (глюкоза);
🔹посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.
✅Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
🔹микрореакция на сифилис (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
🔹 рентгенография в двух проекциях (при сухожильном, костном панариции и пандактилите);
🔹 УЗИ кисти;
🔹ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).
✅Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
🔹 общий анализ крови;
🔹посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам;
🔹анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
🔹 определение маркеров вирусного гепатита В методом ИФА;
🔹 определение маркеров вирусного гепатита С методом ИФА.
✅ Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
🔹 кровь на стерильность при подозрении на сепсис;
🔹определение группы крови;
🔹определение резус фактора крови;
🔹 рентгенография в двух проекциях (при сухожильном, костном панариции и пандактилите);
🔹 ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).
👉Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
✅ Диагностические критерии. Жалобы
✔Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.
✔ Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.
✅ Физикальное обследование
✔ Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.
✔ Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.
✅Лабораторные исследования:
🔹Общий анализ крови: • лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
✅ Инструментальные исследования:
🔹Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.
✅Показания для консультации специалистов:
🔹 консультация травматолога - при наличии деструкции костной ткани;
🔹консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета;
🔹консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии.
✅Цели лечения:
🔹очищение гнойной раны;
🔹заживление без образования грубого рубца;
🔹профилактика осложнений.
✅ Тактика лечения:
✔ Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.
✔Медикаментозное лечение:
🔹Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры
🔹Антисептики наружного и местного применения: повидон-йод 1% ,
⚡Если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.
⚡При паронихии: рассекают околоногтевой валик. В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.
⚡При под ногтевом панариции: иссекают ногтевую пластинку в виде клина, полностью удаляют ее при значительной отслойке.Регенерация ногтя наступает через 2-4 месяца.
⚡При подкожном панариции: выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги, удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи для обеспечения вскрытия большего числа клетчаточных ячеек. Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком.
При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.
⚡При сухожильном панариции: на средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге.
Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца. При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье. Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика. Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия. При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.
✅Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях.
✔ Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией
⚡ При суставном панариции: производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности. Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию. Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
⚡При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.
⚡При костном панариции: производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойнонекротическую полость. В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости. Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.
⚡При пандактилите: необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.
⚡При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие): вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей. Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.
⚡ При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства: Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.
⚡При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства: Вскрывают подобными разрезами. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.
⚡При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера: Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.
⚡При комиссуральной флегмоне: вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке.
⚡При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза. Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве. Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок. После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.
✅Профилактические мероприятия
✔Неспецифическая профилактика:
🔹 соблюдение правил личной гигиены;
🔹профилактика травматизма;
🔹полноценное питание.
✅Дальнейшее ведение
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани.