Сегодня о них и поговорим.
1. Шить ли брюшину?
Здесь имеется в виду отдельно от других тканей. Рандомизированное исследование, проведенное акушерами-гинекологами «Closure of laparotomy incisions with or without peritoneal suturing and second-look laparoscopy» показывает, что нет разницы между тем, чтобы шить брюшину или не шить. В обеих группах было одинаковое количество грыж и лигатурных свищей. Однако ушивание брюшины может увеличить спаечный процесс.
2. Как шить апоневроз?
Этот вопрос гораздо важнее первого.
Одна из наиболее известных работ по этой теме — работа Дугласа «The Healing of aponeurotic incisions», которая в эксперименте на крысах показывает как заживает рана продольной лапаротомии, наложенной выше пупка или ниже.
Вот несколько интересных фактов из этого исследования:
1. Послеоперационный рубец никогда не будет равен прочности исходного апоневроза.
2. Рубец апоневроза формируется намного медленнее, чем рубец кожи.
На основании этого и других исследователей Moynihain сформулировал требования к нити для шва апоневроза:
- Достаточная прочность;
- Рассасываемость;
- Свобода от инфекции;
- Отсутствие реакции.
Нужно отметить, что еще одно немаловажное требование он не упомянул. Прочность нити должна сохраняться до образования надежного апоневротического рубца.
Быстрее всего теряет прочность кетгут, капрон, викрил.
PDS теряет прочность на 2-ом месяце. А на этом же 2-ом месяце апоневроз имеет прочность 50% от исходных значений.
Лучше всего в этом значении нить ПАНАКРИЛ. Она сохраняет прочность до года после операции.
3. Какой шов накладывать: непрерывный или узловой?
Мультицентровое проспективное рандомизированное исследование проведенное на 3135 пациентах (doi: 10.1001/archsurg.1985.1 390 360 017 004)
показывает, что нет никаких различий между непрерывным, либо узловым швом.
4. Какой нитью шить?
Китайские учёные сравнили быстрорассасывающаяся, медленнорассасывающаяся и нерассасывающаяся нити.
Выяснилось, что при онкологическим операциях количество грыж достоверно больше, когда используется быстро рассасывающиеся нити.
Вывод китайских учёных таков. Лучше всего использовать медленно рассасывающиеся нити, ведь это избавляет человека от возможности лигатурных свищей и хронической боли в области раны.
5. Шить поэтапно каждый слой или забирать в шов все слои, кроме кожи (массивный шов)?
В исследовании «Choosing the Best Abdominal Closure by Meta-analysis» сказано, что массивный шов имеет преимущества перед швом, который наложен поэтажно.
А другое исследование «Does mass closure of midline laparotomies stand the test of time?» показывает, что поэтажный шов дает достоверно меньше грыж по сравнению с массивным швом.
Также в этой работе утверждается, что парамедиальный разрез дает достоверно меньше грыж, нежели срединный.
6. Какой «шаг и отступ» шва?
Оказывается, этому вопросу посвящено немало работ и на это выделено отдельное направление в науке хирургии. Оно называется учение о байтах! Оно было разработано в начале 90-х гг. и учение указывает на отступ и шаг шва.
На втором фото будут показаны два байта. Справа видны большие байты, где отступ 1 см. и больше, шаг шва 1 см., а справа показаны малые байты, где отступ 5 мм. и шаг шва примерно 5 мм.
Учение о байтах выясняет насколько это влияет на результаты операции.
Основатель этого учения Leif A Israelsson в работе «Closing midline abdominal incisions» доказал, что малые байты приводят к достоверному уменьшению образования грыж. Причем в ТРИ РАЗА МЕНЬШЕ!
Также Leif Israelsson выработал соотношение 4:1 для малых байтов. Например, если длина разреза равна 10 см, то нить на её ушивание должна быть более 40 см, исключая затраты на узлы. Тогда этот разрез ушит малыми байтами.
А ещё Israelsson говорит, что если шить непрерывным швом, то первый и последний узел должен быть самозатягивающийся. Мы предлагаем для первого узла лапаротомии — петлю Редера, а для последнего — узел Абердина.
Ещё одна работа 2009 г. «Effect of Stitch Length on Wound Complications After Closure of Midline Incisions» доказала, что малые байты лучше. Расхождение раны, инфекция, послеоперационная грыжа возникают реже, по сравнению с большими байтами.
Каким должен быть узел при лапаротомии?
Исследование «Running suture anchored with square knot are unreliable» сравнивало хирургический узел с самозатягивающим узлом. Оказалось, что хирургический достоверно имеет ниже прочность, чем самозатягивающийся.
Именно поэтому хирурги предлагают делать первым узлом лапаротомии — узел Редера, а в конце завязываться с помощью узла Абердина.
Кстати, напишите в комментариях, знаете ли Вы все модификации этих узлов? О них мы говорим и подробно показываем как вязать на онлайн курсах по базовой хирургии.
А сколько вязать узлов?
Очень частый вопрос, но парадокс в том, что «Сколько хирургов — столько и мнений».
Естественно, это зависит от вида шовного материала, толщины нити и т. д.
Например, если взять шовный материал Maxon 4/0 и завязать 3 узла, то с вероятностью в 33,3% узлы развяжутся. А если завязать уже 4 узла, то шанс неудачи будет равен 0%.
Подытожив, отметим, что многие исследования доказали, что полупетли и петли гораздо реже развязываются.
Егиев В.Н. предлагает и вовсе отказаться от хирургических узлов при шитье апоневроза.
Кстати, небольшой лайфхак. Если мононить во время закрытия живота у вас завязалась, то не нужно ее развязывать и продолжать шить. Лучше остановитесь, закончите шить в том же месте и продолжите шов следующей нитью.
