ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН Выделяют три типа процесса раневого заживления: 1) Первичным натяжением 2) Вторичным натяжением 3) Заживление под струпом Некоторые авторы выделяют также заживление третичным натяжением, когда рану, заживающую вторичным натяжением «заставляют» зажить первичным, путем сближения краев раны, однако, логичнее относить этот тип к первичному отсроченному.
Тип: заживление первичным натяжением. Самым распространенным способом достижения такого заживления является первичное сведение эпидермальных краев раны с помощью швов, скоб, клея или лейкопластыря. Также этого можно достичь пересадкой тканей и лоскутов в случае наличия крупных дефектов. Сводить края раны можно только при полной уверенности в отсутствии инфекции или инородных тел в полости раны. Преимущества таких способов в простоте ведения раны для пациента, быстром возврате функции раненой части тела и отличном косметическом эффекте.
При наложении швов на рану врач должен помнить некоторые важные детали: 1) Края раны сопоставляются без натяжения, поскольку натяжение ведет к некрозу кожи. 2) Если рана не закрывается без использования натяжения необходимо рассмотреть другие возможности (местная пластика, дозированное натяжение и т. д.). 3) Швы на кожу торса и конечностей должны оставаться на месте от 7 до 10 дней 4) Швы на лицо и шею должны оставаться на месте не более 4 дней. 5) Швы должны быть надежными, но не тугими, во избежание развития ишемии в тканях 6) На коже должны быть использованы монофиламентные не рассасывающиеся нити из-за их низкой реактивности. 7) Швы на глубокие ткани должны быть рассасывающимися и наложены на более «прочные» ткани (фасция вместо мышцы или дерма вместо жировой клетчатки).
Первичным натяжением заживают, как правило, раны после хирургических вмешательств или резаные раны, поскольку последние имеют ровные края. Самые незаметные рубцы остаются на коже с бедной подкожной клетчаткой
Тип: заживление вторичным натяжением Альтернативой сведению краев раны при ее большой глубине является оставление ее в открытом состоянии до момента самостоятельного закрытия.
Классически такие раны ведутся с использованием «влажно-высыхающих» повязок, где влажная салфетка упаковывает полость раны, а сухая закрывает входное отверстие. По мере высыхания первой она заменяется на перевязке раз или дважды в день, обеспечивая не травмирующее очищение. Нежная грануляционная ткань, постепенно заполняет полость раны от дна. Эпителиальная ткань не может мигрировать через грануляции с одного края раны на другой, поэтому заживление вторичным натяжением происходит преимущественно за счет контракции. Однако контракция с центростремительным движением миофибробластов возможно только в анатомических областях с «резервным» количеством окружающей кожи, такие как живот или ягодицы, и не происходит на таких областях как скальп, передняя поверхность голени. Недостатками метода, оставления раны открытой, является необходимость ежедневных перевязок до момента заживления, что занимает некоторое время, и финальных результат – грубый, неприглядный шрам. Единственным преимуществом такого метода ведения раны – это то, что развитие инфекции в ране при постоянных перевязках практически невозможно. Таким образом, вторичное натяжение применимо к высоко контаминированным и инфицированным ранам, таким как, подкожные флегмоны.
Тип: заживление под струпом Происходит только при небольших поверхностных ранах. На поверхности раны образуется сгусток крови с последующим образованием струпа при высыхании. Под струпом происходит быстрое восстановление эпидермиса, и через 3-7 дней струп отторгается с образованием нежного и незаметного рубца. При преждевременном отторжении, повреждении струпа или скопления под ним гнойного экссудата рана будет заживать вторичным натяжением. Пациенты со столь поверхностными ранениями редко обращаются за специализированной помощью к хирургу, и заживление происходит естественно, без внешнего вмешательства. Активные исследования не только в клинических дисциплинах, но и в фундаментальных, позволили получить новые данные о раневом процессе, формах заживления ран. Именно благодаря новым знаниям о течении раневого процесса, изменилась тактика хирурга с активного вмешательства во 2-3 фазу на пассивное. Это способствовало появлению высокоэффективных методов лечения ран и развитию новых направлений в хирургии. Изучение особенностей развития раневого процесса продолжается до сих пор.