У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.
Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен
проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.
Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.
При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.
Ступень 1 (взрослые, подростки, дети от 5 до 12 лет):
-ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии (если их использование слишком часто - провести коррекцию тактики лечения БА);
Ступень 2
Антилейкотриеновые препараты или кромоны:
-дети с двух лет – рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.
Ингаляционные стероиды:
- взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет; дети до 5 лет - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.
- начальная доза ингаляционных стероидов зависит от тяжести заболевания.
- у взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
- дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.
Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:
- в плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.
- ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.
Ступень 3:
Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:
- взрослые и подростки, дети в возрасте от 5 до 12 лет – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки.
- дети до 5 лет - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
- взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет – если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет.
- у взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.
- ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.
- при уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
Ступень 4 (взрослые и подростки; дети в возрасте от 5 до 12 лет):
если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты:
- повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА;
- добавление антилейкотриеновых препаратов;
- -добавление теофиллина замедленного высвобождения;
- высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер;
- если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).
Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.
У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).
Ступень 5:
- максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП;
- минимально возможная доза пероральных стероидов;
- анти-lgE-терапия
