Не окрашиваются: слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки.
Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Это хорошо видно на примере кожных рубцов, которые всегда представляются менее желтыми, чем окружающая их кожа.
Накапливаясь в коже, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает ее в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление находящегося в коже билирубина в биливердин и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожный покров приобретает темный оттенок. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос приблизительно о длительности желтухи, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.
Желтуха возникает при нарушении равновесия между образованием и выделением билирубина печенью.
Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикулоэндотелиальной системе. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Глобин расщепляется на аминокислоты и снова используется для синтеза белков.
Железо подвергается окислению и утилизируется в виде ферритина.
Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин
-> он нерастворимый в воде, соединяется с белками плазмы - с альбумином
-> из плазмы крови в гепатоцит
-> во время прохождения через мембрану гепатоцита билирубин освобождается от связи с белком
далее он соединяется с глюкуроновой кислотой
-> это осуществляется на микросомах гепатоцита и катализируется ферментом глюкуронилтрансферазой
все, что способно нарушить захват билирубина гепатоцитом или его конъюгацию с глюкуроновой кислотой, приведет к накоплению в крови неконъюгированного билирубина.
Билирубин-глюкуроновую кислота - растворимое в воде соединение. Образующийся в печени билирубин—глюкуронид выделяется желчью и вместе с ней поступает в кишечник.
И от этого зависит, может ли билирубин выделяться с мочой или нет, что имеет большое значение для дифференциального диагноза желтухи. Нерастворимый в воде свободный билирубин не поступает в мочу, между тем как водорастворимый билирубин—глюкуронид легко выделяется с мочой.
Надпеченочная /гемолитическая/ желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников с увеличением образования билирубина, экскретировать который полностью печень не в состоянии. Известно, что печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, превышающем его продукцию в физиологических условиях в 3-4 раза. Если резервные возможности печени ограничены, развивается надпеченочная желтуха.
При гемолитической желтухе печень вследствие избыточного поступления билирубина не в состоянии полностью перевести его в билирубин-глюкуронид и, следовательно, в крови циркулирует большое количество свободного билирубина. При гемолитической желтухе в крови повышается уровень неконъюгированного, но может повышаться в меньшей степени уровень и конъюгированного билирубина. Появление в сыворотке крови конъюгированного билирубина объясняется его обратной диффузией в кровь, поскольку страдает способность гепатоцитов выделять его в желчь.
При механической /обтурационной/ желтухе независимо от внутри или внепеченочной локализации препятствия для оттока желчи происходит обратной поступление в кровь билирубин-глюкуронида, который вследствие закупорки желчных путей не может выделяться в кишечник.
В основе печеночной желтухи лежит изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени, а также его регургитация. То есть в норме конъюгированный билирубин, образовавшийся на микросомах печеночной клетки, выделяется в желчный капилляр, из которого поступает в двенадцатиперстную кишку
-> это может нарушаться либо на его внутриклеточном участке (от микросом к желчным капиллярам), либо на участке расположенном вне печени. В первом случае билирубин задерживается внутри печеночной клетки и начинает поступать обратно в кровь. Развивается внутрипеченочный холестаз, который рассматривается в настоящее время как основная причина всех печеночно—клеточных желтух.
В кишечнике из билирубина образуются уробилиноген и уробилин. Уробилиноген и уробилин частично выделяются вместе с калом, а частично всасываются обратно и приносятся кровью воротной вены в печень, где в норме большая часть их снова превращается в билирубин и только незначительная часть выделяется с мочой.
В зависимости от источника происхождения повышенного содержания билирубина различают 3 формы желтухи:
1. Предпеченочная (надпеченочная)
- за счет чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина;
- при гемолитических анемиях (наследственных и приобретенных);
- при инфаркте легкого, гематомных кровоизлияниях, отравлениях;
Клиника: проявляется сонливостью, умственной отсталостью, ригидностью затылочных мышц, тоническими судорогами, тремором конечностей, изменением рефлексов с возможным развитием глухоты и параличей.
2. Печеночная желтуха - нарушение улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой;
Клиника: общее состояние нарушено, симптомы интоксикации; желтушность кожи и склер умеренно выраженная, с оранжевым оттенком или с серым колоритом; печень и селезенка увеличены; наличие геморрагического синдрома; тяжесть и боль в области правого подреберья; неустойчивый кожный зуд.
3. Послепеченочная (подпеченочная или механическая) желтуха - за счет наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь;
- интраканальные (наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом);
- экстраканальные (обусловлены сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами).
В зависимости от причины обтурации, в клинике будут преобладать свои проявления:
- при закупорке камней присоединяется инфекция, что отягощает течение обтурационной желтухи -> наблюдается синдром Шарко или, другое название триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени, боли, лихорадка. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание.
- при закупорке опухолью клиника будет скудная, отмечается симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Этот симптом связан с закупоркой дистальных отделов желчных путей. Встречается при раке головки поджелудочной железы. Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет.
Наличие билирубинурии исключает предпеченочную (гемолитическую) желтуху. Билирубин в моче появляется только при печеночной и механической желтухе.
Но отсутствие билирубинурии не обязательно говорит против печеночной желтухи, так как при очень тяжелых поражениях печеночной паренхимы печень не в состоянии переводить поступающий билирубин-глобин в конъюгированный билирубин, выделяется с мочой.
