Статьи

Аппендицит острый

2022-05-30 12:38 Хирургия
Острое воспаление червей червеобразного отростка.
Аппендикс отходит от основания слепой кишки в правом нижнем квадранте (ПНК) брюшной полости и может также принимать переднее, заднее, внутреннее или наружнее положения; также опускаться в малый таз.
Иннервация - верхнее брыжеечное сплетение.
И острый аппендицит - самая частая причина острого живота (у беременных в том числе); высокая частота перфорации и, соответственно, перитонита.

Этиология и патогенез.

Несколько теорий возникновения:
1) Механическая - теория застоя на фоне механической обструкции (каловые камни, опухоль, паразиты, гипертрофия лимфатических узлов.
Обтурация - скопление слизи в просвете и чрезмерное размножение микроорганизмов воспаление слизистого и подслизистого слоев, некрозу. (Тут 2 фамилии могут встречаться Рейндорф - говорил про паразитов, инородные тела и кал; Дьелафуа - нарушение оттока, перегиб);
2) Инфекционная - активация кишечной микрофлоры, повышение вирулентности микроорганизмов - нарушение барьерной функции (Ашофф говорил про "первичный аффект");
3) Сосудистая - системные васкулиты.
Здесь имеют значение воспаление и циркулирующие иммунные комплексы, осаждение в стенке сосуда, нарушение клеточного и гуморального ответа.
4) Эндокринная - в отростке много клеток APUD-системы, секретируют медиатор воспаления.
5) Нейрорефлекторная - расстройство трофики вследствие патологических рефлексов.
6) Аллергическая теория - воспаление как местное проявление гиперчувствительности замедленного типа (Шамов, Русаков, Еланский - белковая пища
 сенсибилизация
 иммунный ответ);

Пути распространения - энтерогенный, гематогенный, лимфогенный.
Микрофлора чаще анаэробные неспорообразующие бактерии (бактероиды, анаэробные кокки);

ВАЖНО:
  • у женщин дифференцировать с заболеваниями яичников;
  • у детей младенческого возраста единственными симптомами могут быть диарея и рвота (можно спутать с гастроэнтеритом);
  • у пожилых выражены общее недомогание, сухость слизистых, возрастная релаксация мышц передней брюшной стенки (!!!), нечетко выражены ключевые симптомы  стертая картина и возможность пропуска с развитием шока;
  • при сомнительных случаях - КТ (для предотвращения неуместной операции);
  • лапароскопия - самый точный диагностический и лечебный метод;

Диагностика.

Существует шкала Альварадо (MASS) - способствует более точной диагностике:
  • повышение температуры (1 балл);
  • лейкоцитоз - обычно больше 10 (2 балла);
  • тошнота/рвота (1 балл);
  • анорексия (1 балл);
  • болезненность при пальпации в ПНК (2 балла);
  • блуждающая боль в правой подвздошной области (1 балл);

MASS более 7 баллов указывает на аппендицит без дальнейших инструментальных исследований.

Из анамнеза:
  • классический признак - нечетко локализованная боль в околопупочной области + анорексия, тошнота, рвота;

При физикальном обследовании:
  • лихорадка;
  • болезненность при пальпации, особенно точка Мак-Бурнея (граница между нижней и средней третями линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок);
  • мышечный дефанс;
  • симптом Ровзинга (одной рукой надавливаем на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области, передавливая сигмовидную кишку, а другой - толчкообразные надавливания в ПНК);
Механизм: перераспределение газа в толстой кишке
 перерастяжение слепой кишки
 раздражение нервных окончаний;
  • симптом Ситковского - пациент поворачивается на левый бок усиление болей в правой подвздошной области (смещение петель кишечника и натяжение брыжейки);
  • симптом Бартомье-Михельсона - при пальпации правого подвздошного области усиление болей при положении пациента на левом боку (смещение кишечника и сальника; также большая доступность для пальпации слепой кишки и отростка);
  • симптом Образцова - пальпация правой подвздошной области при приподнятой правой ноге (сдавление воспаленного органа между пальцами врача и напряженной. подвздошно-коленной мышцы);
  • симптом Воскресенского (скольжение) - левой рукой хирург натягивает рубашку пациента, а правой - осуществляет скольжение от эпигастральной области к правой подвздошной области (не отпуская руку в конце);
  • симптом Щеткина-Блюмберга - медленно надавливаем на ПНК и резко убираем руку ("гемодинамический удар" - после отпускания кровь резко устремляется в капилляры резкая боль);

Лабораторно-инструментальные методы:
  • ОАК (признаки воспаления);
  • УЗИ (утолщение стенки отростка, или опухолевидное образование или абсцесс);
  • КТ;
  • диагностическая лапароскопия;

Дифференциальная диагностика:
  • мезаденит, меккелев дивертикулит, эмболия брыжеечных сосудов и правосторонний дивертикулит ободочной кишки;

В нетипичных случаях нужно исключить:
  • болезни органов брюшной полости: холецистит, гастроэнтерит, панкреатит, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, обструкция кишечника, дивертикулит;
  • мочевыделительная система: острый пиелонефрит, почечная колика, цистит;
  • гинекологические причины: сальпингит, внематочная беременность, дегенеративные изменения миомы, овуляторный синдром, воспалительные заболевания органов малого таза;
  • внебрюшинные причины: иррадиация боли при повреждении нервных корешков (опоясывающий герпес, дегенеративные и злокачественные заболевания с поражением корешков СМ); иррадиация боли при правосторонней нижнедолевой пневмонии; иррадиация боли при перекруте правого яичка;

Лечение.

ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ.
Аппендэктомия + антибиотикотерапия с профилактической целью (цефокситин/ампициллин+сульбактам/цефазолин в комбинации метронидазолом/амоксиклав).