Острое воспаление червей червеобразного отростка. Аппендикс отходит от основания слепой кишки в правом нижнем квадранте (ПНК) брюшной полости и может также принимать переднее, заднее, внутреннее или наружнее положения; также опускаться в малый таз. Иннервация - верхнее брыжеечное сплетение. И острый аппендицит - самая частая причина острого живота (у беременных в том числе); высокая частота перфорации и, соответственно, перитонита.
Этиология и патогенез.
Несколько теорий возникновения: 1) Механическая - теория застоя на фоне механической обструкции (каловые камни, опухоль, паразиты, гипертрофия лимфатических узлов. Обтурация - скопление слизи в просвете и чрезмерное размножение микроорганизмов воспаление слизистого и подслизистого слоев, некрозу. (Тут 2 фамилии могут встречаться Рейндорф - говорил про паразитов, инородные тела и кал; Дьелафуа - нарушение оттока, перегиб); 2) Инфекционная - активация кишечной микрофлоры, повышение вирулентности микроорганизмов - нарушение барьерной функции (Ашофф говорил про "первичный аффект"); 3) Сосудистая - системные васкулиты. Здесь имеют значение воспаление и циркулирующие иммунные комплексы, осаждение в стенке сосуда, нарушение клеточного и гуморального ответа. 4) Эндокринная - в отростке много клеток APUD-системы, секретируют медиатор воспаления. 5) Нейрорефлекторная - расстройство трофики вследствие патологических рефлексов. 6) Аллергическая теория - воспаление как местное проявление гиперчувствительности замедленного типа (Шамов, Русаков, Еланский - белковая пища сенсибилизация иммунный ответ);
Пути распространения - энтерогенный, гематогенный, лимфогенный. Микрофлора чаще анаэробные неспорообразующие бактерии (бактероиды, анаэробные кокки);
ВАЖНО:
у женщин дифференцировать с заболеваниями яичников;
у детей младенческого возраста единственными симптомами могут быть диарея и рвота (можно спутать с гастроэнтеритом);
у пожилых выражены общее недомогание, сухость слизистых, возрастная релаксация мышц передней брюшной стенки (!!!), нечетко выражены ключевые симптомы стертая картина и возможность пропуска с развитием шока;
при сомнительных случаях - КТ (для предотвращения неуместной операции);
лапароскопия - самый точный диагностический и лечебный метод;
Диагностика.
Существует шкала Альварадо (MASS) - способствует более точной диагностике:
повышение температуры (1 балл);
лейкоцитоз - обычно больше 10 (2 балла);
тошнота/рвота (1 балл);
анорексия (1 балл);
болезненность при пальпации в ПНК (2 балла);
блуждающая боль в правой подвздошной области (1 балл);
MASS более 7 баллов указывает на аппендицит без дальнейших инструментальных исследований.
Из анамнеза:
классический признак - нечетко локализованная боль в околопупочной области + анорексия, тошнота, рвота;
При физикальном обследовании:
лихорадка;
болезненность при пальпации, особенно точка Мак-Бурнея (граница между нижней и средней третями линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок);
мышечный дефанс;
симптом Ровзинга (одной рукой надавливаем на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области, передавливая сигмовидную кишку, а другой - толчкообразные надавливания в ПНК);
Механизм: перераспределение газа в толстой кишке перерастяжение слепой кишки раздражение нервных окончаний;
симптом Ситковского - пациент поворачивается на левый бок усиление болей в правой подвздошной области (смещение петель кишечника и натяжение брыжейки);
симптом Бартомье-Михельсона - при пальпации правого подвздошного области усиление болей при положении пациента на левом боку (смещение кишечника и сальника; также большая доступность для пальпации слепой кишки и отростка);
симптом Образцова - пальпация правой подвздошной области при приподнятой правой ноге (сдавление воспаленного органа между пальцами врача и напряженной. подвздошно-коленной мышцы);
симптом Воскресенского (скольжение) - левой рукой хирург натягивает рубашку пациента, а правой - осуществляет скольжение от эпигастральной области к правой подвздошной области (не отпуская руку в конце);
симптом Щеткина-Блюмберга - медленно надавливаем на ПНК и резко убираем руку ("гемодинамический удар" - после отпускания кровь резко устремляется в капилляры резкая боль);
Лабораторно-инструментальные методы:
ОАК (признаки воспаления);
УЗИ (утолщение стенки отростка, или опухолевидное образование или абсцесс);
гинекологические причины: сальпингит, внематочная беременность, дегенеративные изменения миомы, овуляторный синдром, воспалительные заболевания органов малого таза;
внебрюшинные причины: иррадиация боли при повреждении нервных корешков (опоясывающий герпес, дегенеративные и злокачественные заболевания с поражением корешков СМ); иррадиация боли при правосторонней нижнедолевой пневмонии; иррадиация боли при перекруте правого яичка;
Лечение.
ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ. Аппендэктомия + антибиотикотерапия с профилактической целью (цефокситин/ампициллин+сульбактам/цефазолин в комбинации метронидазолом/амоксиклав).