Аппендикс отходит от основания слепой кишки в правом нижнем квадранте (ПНК) брюшной полости и может также принимать переднее, заднее, внутреннее или наружнее положения; также опускаться в малый таз.
Иннервация - верхнее брыжеечное сплетение.
И острый аппендицит - самая частая причина острого живота (у беременных в том числе); высокая частота перфорации и, соответственно, перитонита.
Этиология и патогенез.
Несколько теорий возникновения:1) Механическая - теория застоя на фоне механической обструкции (каловые камни, опухоль, паразиты, гипертрофия лимфатических узлов.
Обтурация - скопление слизи в просвете и чрезмерное размножение микроорганизмов воспаление слизистого и подслизистого слоев, некрозу. (Тут 2 фамилии могут встречаться Рейндорф - говорил про паразитов, инородные тела и кал; Дьелафуа - нарушение оттока, перегиб);
2) Инфекционная - активация кишечной микрофлоры, повышение вирулентности микроорганизмов - нарушение барьерной функции (Ашофф говорил про "первичный аффект");
3) Сосудистая - системные васкулиты.
Здесь имеют значение воспаление и циркулирующие иммунные комплексы, осаждение в стенке сосуда, нарушение клеточного и гуморального ответа.
4) Эндокринная - в отростке много клеток APUD-системы, секретируют медиатор воспаления.
5) Нейрорефлекторная - расстройство трофики вследствие патологических рефлексов.
6) Аллергическая теория - воспаление как местное проявление гиперчувствительности замедленного типа (Шамов, Русаков, Еланский - белковая пища
сенсибилизация
иммунный ответ);
Пути распространения - энтерогенный, гематогенный, лимфогенный.
Микрофлора чаще анаэробные неспорообразующие бактерии (бактероиды, анаэробные кокки);
ВАЖНО:
- у женщин дифференцировать с заболеваниями яичников;
- у детей младенческого возраста единственными симптомами могут быть диарея и рвота (можно спутать с гастроэнтеритом);
- у пожилых выражены общее недомогание, сухость слизистых, возрастная релаксация мышц передней брюшной стенки (!!!), нечетко выражены ключевые симптомы стертая картина и возможность пропуска с развитием шока;
- при сомнительных случаях - КТ (для предотвращения неуместной операции);
- лапароскопия - самый точный диагностический и лечебный метод;
Диагностика.
Существует шкала Альварадо (MASS) - способствует более точной диагностике:- повышение температуры (1 балл);
- лейкоцитоз - обычно больше 10 (2 балла);
- тошнота/рвота (1 балл);
- анорексия (1 балл);
- болезненность при пальпации в ПНК (2 балла);
- блуждающая боль в правой подвздошной области (1 балл);
MASS более 7 баллов указывает на аппендицит без дальнейших инструментальных исследований.
Из анамнеза:
- классический признак - нечетко локализованная боль в околопупочной области + анорексия, тошнота, рвота;
При физикальном обследовании:
- лихорадка;
- болезненность при пальпации, особенно точка Мак-Бурнея (граница между нижней и средней третями линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок);
- мышечный дефанс;
- симптом Ровзинга (одной рукой надавливаем на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области, передавливая сигмовидную кишку, а другой - толчкообразные надавливания в ПНК);
перерастяжение слепой кишки
раздражение нервных окончаний;
- симптом Ситковского - пациент поворачивается на левый бок усиление болей в правой подвздошной области (смещение петель кишечника и натяжение брыжейки);
- симптом Бартомье-Михельсона - при пальпации правого подвздошного области усиление болей при положении пациента на левом боку (смещение кишечника и сальника; также большая доступность для пальпации слепой кишки и отростка);
- симптом Образцова - пальпация правой подвздошной области при приподнятой правой ноге (сдавление воспаленного органа между пальцами врача и напряженной. подвздошно-коленной мышцы);
- симптом Воскресенского (скольжение) - левой рукой хирург натягивает рубашку пациента, а правой - осуществляет скольжение от эпигастральной области к правой подвздошной области (не отпуская руку в конце);
- симптом Щеткина-Блюмберга - медленно надавливаем на ПНК и резко убираем руку ("гемодинамический удар" - после отпускания кровь резко устремляется в капилляры резкая боль);
Лабораторно-инструментальные методы:
- ОАК (признаки воспаления);
- УЗИ (утолщение стенки отростка, или опухолевидное образование или абсцесс);
- КТ;
- диагностическая лапароскопия;
Дифференциальная диагностика:
- мезаденит, меккелев дивертикулит, эмболия брыжеечных сосудов и правосторонний дивертикулит ободочной кишки;
В нетипичных случаях нужно исключить:
- болезни органов брюшной полости: холецистит, гастроэнтерит, панкреатит, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, обструкция кишечника, дивертикулит;
- мочевыделительная система: острый пиелонефрит, почечная колика, цистит;
- гинекологические причины: сальпингит, внематочная беременность, дегенеративные изменения миомы, овуляторный синдром, воспалительные заболевания органов малого таза;
- внебрюшинные причины: иррадиация боли при повреждении нервных корешков (опоясывающий герпес, дегенеративные и злокачественные заболевания с поражением корешков СМ); иррадиация боли при правосторонней нижнедолевой пневмонии; иррадиация боли при перекруте правого яичка;
Лечение.
ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ.Аппендэктомия + антибиотикотерапия с профилактической целью (цефокситин/ампициллин+сульбактам/цефазолин в комбинации метронидазолом/амоксиклав).
