Данная операция является самой распространённой в кардиохирургии. Во всём мире доля от всех кардиохирургических операций составляет в районе 60-70%. В данной серии постов я предлагаю вам разобраться в базовых понятиях этой операции и ее различных методиках.
Начнём с того, что коронарное шунтирование проводится пациентам с ИБС (ишемическая болезнь сердца). Если говорить кратко и понятно, то у таких пациентов в артериях сердца есть стенозы (сужения) из-за которых кровь не может в нужной мере снабжать сердце. Эти стенозы возникают из-за отложения атеросклероза в коронарных артериях сердца. Это возникает чаще всего из-за нарушения обмена холестерина и проявляется тем, что со временем сердцу становится всё сложнее и сложнее перекачивать кровь.
Так в чём же заключается методика коронарного шунтирования спросите вы? А заключается она в том, что кардиохирурги берут другой кровеносный сосуд, с помощью которого они обходят место стеноза. Таким образом улучшая кровоснабжение сердца за этим стенозом.
Возникает вопрос: а какие сосуды используются для шунтирования? Эти шунтирующие сосуды ещё называют кондуиты. Кондуиты могут быть как венозные (взяты из вен), так и артериальные. Но существуют еще и различные синтетические сосудистые протезы из политетрафторэтилена, но, последний не обладает долговечностью и часто тромбируется.
Для полного понимания процедуры коронарного шунтирования необходимо хорошо разобраться в анатомии коронарных артерий.
Для исследования коронарных артерий проводится процедура - коронарная ангиография. В кровоток пациента вводится контраст и под контролем рентгеновских лучей получается картинка коронарных артерий.
Система коронарных артерий начинается от корня аорты и состоит из левой и правой коронарных артерий и их отдельных ветвей.
Левая коронарная артерия отходит от левого аортального синуса в виде единого ствола и почти сразу делится на левую переднюю нисходящую артерию (ее еще называют передняя межжелудочковая ветвь - ПМЖВ/ПНА) и огибающую артерию.
Правая коронарная артерия отходит от правого аортального синуса и делится на заднюю нисходящую артерию (задняя межжелудочковая ветвь - ЗМЖВ) и заднебоковую ветвь ветвь левого желудочка.
От передней нисходящей артерии отходят следующие ветви: диагональные артерии (2-6) - кровоснабжают переднебоковую стенку левого желудочка; септальные ветви (3-5) - кровоснабжают передние 2/3 межжелудочковой перегородки.
От огибающей артерии (ОА) отходят следующие ветви: артерии тупого края (ветви тупого края - ВТК); ветви левого предсердия; артерия синоатриального узла (у 45%) и артерия атриовентрикулярного узла (у 10%).
От правой коронарной артерии отходят: артерия острого края; артерия атривентрикулярного узла (90%); заднебоковая ветвь левого желудочка и задняя нисходящая артерия.
Перед каждой операцией шунтирования хирурги смотрят на коронарную ангиографию, видят в каких артериях есть стенозы и в зависимости от этого выбирают способ шунтирования.
Проксимальный конец сосуда пришивается к аорте (не всегда), так как кровь будет поступать именно оттуда, а дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией дистальнее стеноза.
Коронарное шунтирование имеет два названия - Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и Маммарокоронарное шунтирование (МКШ).
АКШ - если используется кондуит, который анастомозируется и с аортой и с дистальным участком коронарной артерии. Для таких целей используют лучевую артерию (a. radialis), большую подкожную вену бедра (БПВ) и желудочносальниковую артерию (a. gastroepiploica).
1. Лучевая артерия пациента забирается вторым хирургом параллельно с основным этапом. Её забор осуществляется с недоминантной руки пациента. Было показано, что эти трансплантаты имеют лучшую проходимость при использовании их на системе левой коронарной артерии. (см. карусель) 2. Большая подкожная вена в настоящее время является наряду с внутренней грудной (см.далее) основным кондуитом, так как имеет много преимуществ, включая пригодность, доступность, простоту забора и многосторонность в использовании. Однако есть одно но: БПВ не пригодна при ее варикозе и склерозе. (см. карусель) 3. Желудносальниковая артерия сейчас практически не используется вследствие определенных затрат времени для забора и необходимости дополнительно вскрывать брюшную полость.
МКШ - способ шунтирования коронарных артерий сердца используя внутреннюю грудную артерию (ее называют маммарная артерия). Внутренняя грудная артерия обладает молекулярными и клеточными особенностями, которые определяют её уникальное сопротивление атеросклерозу и чрезвычайно высокую долговечность в качестве шунта. (см. карусель)
Золотым стандартом в коронарном шунтировании является шунтирование ПМЖВ с помощью внутренней грудной артерии. Также важно заметить, что данные операции можно выполнять как на работающем сердце (off pump), так и на искусственном кровообращении!